Die sogenannten „Eh da“ – Leistungen“ – die Geringschätzung u. Abwertung pflegefachlicher Leistungen im bundesdeutschen Gesundheitssystems

(Prof. Dr. habil. Martina Hasseler, Gesundheitswissenschaft, Pflegewissenschaft, Rehabilitation, Digitalisierung)

Pflegefachlichkeit hat in Deutschland keinen Wert

Als ich diesen Link erhalten habe (s.u.), fielen mir sofort die „Eh da“ Formulierung ein, die von Kostenträgern genutzt wird, weil sie glauben, die Pflegefachberufe seien eh da, deswegen müsse man ihre Leistungen nicht finanzieren.

https://www.kbv.de/html/1150_73622.php

Ich frage mich hier, wie die Leistungen der spezialisierten Pflegefachberufe auch in diesem Fall gezahlt werden sollen. Diese spezialisierte Pflegefachberufsangehörige kann ja nicht umsonst arbeiten u. sie ist nicht abgegolten, nur weil die Krankenkassen die ärztlichen Leistungen finanzieren. Spezialisierte pflegefachliche Leistungen werden nicht in der sogenannten ambulanten Pflege und nicht in Pflegeheimen finanziert. Sie müssen von den gesetzlichen Krankenkassen nach SGB V bezahlt werden.

Ich bin mir aber sicher, dass wieder alle Entscheidungstragenden und Lobbyisten sagen werden: jetzt gibt es doch diese Leistung, warum bieten diese die Pflegefachberufe oder die ambulanten Dienste nicht an?

Ja, weil, es ist die Finanzierung, stupid! Was nicht finanziert wird, findet nicht statt.

Wenn diese Leistung der ANP oder spezialisierten Pflegefachberufsangehörige nicht durch das SGB V finanziert wird, findet sie nicht statt – weder in der ambulanten noch in der stationären Langzeitpflege. Das SGB XI deckt pflegerische Gesundheitsversorgung nicht ab – ist auch nicht sein Ziel, sondern nur eine Form von limitierter Grundversorgung. Die Krankenkassen müssen diese Leistung zahlen! Werden sie es tun? Rhetorische Frage. Vor mehr als 20 Jahren habe ich mal für eine Abgeordnete im Bundestag mit Schwerpunkt Gesundheitspolitik gearbeitet.

Bereits damals sagt ein Lobbyist einer großen Krankenkasse: Wir müssen die Leistungen als Krankenkassen nicht zahlen. Die Pflegeberufe sind ja vor Ort. Sie werden diese Leistungen schon durchführen. Mit anderen Worten: Die Idee der „eh da“ Leistungen ist tief in den Gedankengängen der Kostenträger vorhanden. Die Ausnutzung pflegefachlicher Leistungen ist eine offene Strategie. Mit anderen Worten: Schon immer hatten pflegefachliche Leistungen keinen Wert im bundesdeutschen Gesundheitssystem.

Ein unwürdiges Geschachere der Finanzierung pflegefachlicher Leistungen – eine Verschiebung in die Nichtinnanzier

Das Geschachere um die Finanzierung pflegefachlicher Leistungen in Deutschland, die Verschiebung der Kosten vom SGB V ins SGB XI, führen zu einer weiteren Rationierung pflegefachlicher Leistungen. Dieses Geschachere erkennt nicht an, dass im SGB XI in Verhandlungen zwischen Pflegekassen und Leistungserbringern (als Trägern im SGB XI), alles Mögliche verhandeln, nur keine pflegefachliche Versorgung. Es wird allenfalls eine Grundversorgung ausgehandelt.

Mit anderen Worten: Die Krankenkassen gehen bewusst davon aus, dass diese pflegefachlichen Leistungen nicht erbracht werden. Die Rationierung ist also Programm.

Dabei bedeutet diese Rationierung, dass pflegefachliche Leistungen zulasten von Patientinnen/en und Pflegebedürftigen nicht erbracht werden. Damit wird eine Unter-, Fehl- und Minderversorgung, Verschlechterung der Qualität, Gefährdung der Patientensicherheit in Kauf genommen.

BTW, man versucht aber dann den Pflegefachberufen moralisch die Verantwortung für diese Unter-, Fehl- und Minderversorgung und nicht erbrachten Leistungen zu übertragen. Man sagt ihnen einfach: sie müssten einfach besser arbeiten, sie sollten es einfach nur tun, sie würden sich einfach keine Mühe geben. Wie oft habe ich schon gehört von Seiten der Kostenträgern: Aber Frau Hasseler, warum arbeiten die Pflegefachberufe nicht einfach fachlich!

Es entstehen viele ethisch-problematische Situationen. An Pflegefachberufe werden moralische hohe Anforderungen gestellt, gleichzeitig gibt man ihnen aber nicht die Rahmenbedingungen, weder ihrer fachlichen Arbeit nachzukommen, noch diese moralisch überhöhten Anforderungen zu erfüllen. Das ist schon fast perfide.

Pflegefachliche Arbeit wird also nicht finanziert, gesetzlich gibt man ihnen nicht die Möglichkeit, verantwortlich in der Gesundheitsversorgung zu arbeiten und sich kompetent einzubringen, ihre Leistungen werden ständig rationiert, sie dürfen keine Verantwortung haben – und trotzdem wird von Seiten der Verantwortlichen so getan, als gäbe es diese Voraussetzungen und die Pflegefachberufe entschieden sich nur einfach, nicht fachlich arbeiten zu wollen.

Abgesehen davon, dass sie ja nicht mächtig im Gesundheitssystem verortet sind, was die Voraussetzung wäre, die pflegefachliche Arbeit, ihre Finanzierung sowie die Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie die Rahmenbedingungen mitbestimmen zu können.

Die „Eh da“ Leistung ist ein Märchen – sie erkennt pflegefachliche Leistungen intentional nicht an – das Ziel ist, diese nicht zu finanzieren

Die Beschreibung „Eh da“ Leistung kommt aus dem Sektor SGB XI, wenn Krankenkassen pflegerisch-gesundheitliche Leistungen, zumeist nach § 37 SGB V, nicht zahlen wollen, weil sie davon ausgehen, die seien je „eh da“. Was im Kontext SGB XI noch nicht einmal stimmt, da über 50% der nach SGB XI anerkannten Pflegebedürftigen ALLEINE von pflegenden Angehörigen versorgt werden. Und wenn diese Kombileistung in Anspruch nehmen, können diese nur eine Form von Grundversorgung

Zu formulieren, Pflegefachberufe seien „eh da“ beinhaltet, intentional nicht wahrnehmen zu wollen, welche Art der Versorgung nur durch das SGB XI ermöglicht wird.  In den meisten Fällen sind Pflegefachberufe im SGB XI eben nicht da – entweder, weil Pflegebedürftige und Angehörige sich dagegen entscheiden oder weil in Pflegeheimen überwiegend Pflegehilfskräfte oder Pflegeassistenzen arbeiten. Sie sind eben nicht „eh da“.

Aber im Kern geht es immer um Rationierung pflegefachlicher Versorgung. Die Rationierung pflegefachlicher Leistungen ist ein Grundprinzip des bundesdeutschen Systems. Dies zieht sich durch das SGB V wie SGB XI.

Im Krankenhaussektor ist ja nicht anders.

Situation in Deutschland: Fehlende Differenzierung der Leistungen in der Berufspflege

In der aktuellen Krankenhausversorgung werden die Leistungen der Pflegefachberufe nicht differenziert erfasst. Vor der Einführung der DRGs erfolgte die Finanzierung über tagesgleiche, jedoch unpräzise Pflegesätze. Mit der Einführung der DRGs wurden die Leistungen der Pflegefachberufe auf Basis der Krankenhausbuchführungsverordnung und der vorhandenen Pflegestellen pro Krankenhaus kalkuliert. Die Pflegekosten wurden unsystematisch in die DRG-Finanzierung integriert. Das Pflegebudget deckt zwar alle Pflegestellen im Krankenhaus ab, führt jedoch zu Abgrenzungsproblemen gegenüber anderen Berufsgruppen und liefert keine präzisen Aussagen zur bedarfsgerechten Personalausstattung.

Die pauschale Kalkulation der Pflegepersonalkosten steht nicht in einem nachvollziehbaren Verhältnis zu den erbrachten pflegerischen Leistungen und den tatsächlichen Versorgungsbedarfen der Patienten. Zudem hat Deutschland im internationalen Vergleich bis heute keine Pflegepersonal-Patientenschlüssel etabliert, wie es die Evidenz nahelegt. Dies führt dazu, dass die Pflegepersonalkosten seit Jahrzehnten nach einem defizitären Berechnungsmodell ermittelt werden, was die Umsetzung einer professionellen und qualitativ angemessenen pflegerischen Versorgung erschwert.

Darüber hinaus sind die vom InEK kalkulierten Pflegebewertungsrelationen kritisch zu hinterfragen. Da sie auf einem unzureichenden Ist-Zustand der Pflegepersonalbesetzung basieren, ist es nicht nachvollziehbar, wie daraus der Pflegeaufwand abgeleitet werden soll. Der tatsächliche Pflegeaufwand ergibt sich aus einem im Pflegeprozess ermittelten Bedarf und sollte idealerweise durch standardisierte Pflegesprache und international vergleichbare Klassifikationssysteme gestützt werden. Zu kritisieren ist ebenfalls die Gleichsetzung des Begriffs „Pflegeaufwand“ mit „Pflegelast“ durch das InEK, was eine gesundheitsökonomische Sichtweise widerspiegelt, in der pflegerische Leistungen als Belastung betrachtet werden.

Zwar hat das Pflegebudget in den letzten Jahren zu einem nachweislichen Zuwachs an Pflegepersonal geführt, dennoch birgt die pauschale Finanzierung Fehlanreize. Hochqualifizierte Pflegefachkräfte könnten weiterhin für einfache Tätigkeiten herangezogen werden, für die sie überqualifiziert sind. Aufgrund der aktuellen Entwicklungen im Pflegebudget, müssen immer mehr Pflegefachberufe jetzt putzen. Diese Putzarbeit wird nicht nur als hohe Belastung empfunden, sondern hält Pflegefachberufe von der Patientinnen/enversorgung ab. Sie werden jetzt in pflegeberufefremden und patientenferne Aufgaben gedrängt. Diese belastet die engagierten Pflegeberufe und sie wählen eher den Ausstiegt. Diese Entwicklungen in den Krankenhäusern ist das Gegenteil von „Pflegefachberufe stärken“ oder sie „wertzuschätzen“.  Sie werden abgewertet.

Die mangelnde Differenzierung der pflegerischen Leistungen verhindert eine zielgerichtete Erfassung und Finanzierung dieser Leistungen, was dazu führt, dass Krankenhäuser die spezifischen Kompetenzen und Qualifikationen der Pflegekräfte nicht voll ausschöpfen. Im Gegenteil, jetzt werden sie nicht selten für Arbeiten eingesetzt, von denen man annimmt, sie sei eine Frauenarbeit - also bürdet man Pflegeberufen zusätzlich Aufgaben auf.

Es ist die Finanzierung, stupid! Pauschalierte Leistungen sind das Einfallstor für Rationierung der pflegefachlichen Leistungen!

Akademisierung, Pflegekompetenzgesetz und weitere Professionalisierung pflegefachlicher Leistungen nur sinnvoll, wenn diese finanziert werden

Beruferecht muss ins Leistungsrecht übersetzt werden

Seit vielen Jahren spreche ich davon, dass Deutschland ein Scope of Practice benötigt, d.h., gesetzliche definierte Kompetenzen und Leistungen müssen abhängig von Qualifikationsniveaus formuliert werden. Diese werden helfen, die Leistungen pflegefachlicher Versorgung zu determinieren und zu verhandeln. Des Weiteren ist erforderlich, die standardisierte Pflegesprache (NANDA, NIC, NOC) einzuführen, die nicht nur wichtig ist für die Digitalisierung pflegefachlicher Leistungen, sondern auch, um diese transparent und verhandelbar zu machen. Die Verhandlungen über pflegefachliche Leistungen in keinem Sektor oder Setting auf nachvollziehbare oder transparente Grundlagen. Vor allen Dingen wird niemals eine pflegefachliche Grundlage  für die Verhandlungen herangezogen.

Es wird sich oft gefragt, warum die Vorbehaltsaufgaben nach § 4 Pflegeberufegesetz sich nicht in der Praxis finden. Das ist ganz einfach: neben der Tatsache, dass sich dahinter nur der Pflegeprozess als Regelkreist verbinden und die Aufgaben und Verantwortlichkeiten, die vorbehaltlich ausgeführt werden dürfen, erst definiert und gesetzlich umgesetzt werden müssen, ist dann erforderlich, diese in das Leistungsrecht, also in das SGB V zu übersetzen. Ohne diese Übersetzung sind jedes Plegekompetenzgesetz und jedes ANP-Gesetz auch nur wieder Papiertiger. Sie haben kann keinen Wert.

ANP ohne Finanzierung und ohne Vorbehaltsaufgabe, wird nicht als ANP stattfinden. Die bei uns ausgebildeten ANP sind natürlich super, aber die gesetzlichen und finanziellen Grundlagen für ihren Einsatz haben wir in Deutschland nicht. Ihr Einsatz hängt derzeit von engagierten Pflegedirektorinnen/en ab. Aber strukturell sind sie in diesem Gesundheitssystem nicht vorgesehen. Ob und wie sie verantwortlich arbeiten dürfen – es ist ein bisschen wie „nach Belieben“ – man kann sie einsetzen, muss man aber nicht. Sie sind also abhängig von Entscheidungstragenden.

Es ist das Leistungsrecht, stupid! Was nicht finanziert wird, findet nicht statt!

Fazit

Leistungen, die in einem ökonomisierten Gesundheitssystem nicht finanziert werden, sind nicht von Interesse. Leistungen, die nicht finanziert werden, finden nicht statt. Sie werden rationiert.

Deswegen sind die Pflegefachberufe und deren Leistungen in diesem Gesundheitssystem nicht von Interesse. Deswegen wertet man die pflegefachlichen Leistungen als „eh da“ Leistung ab, selbst wenn diese nicht da sind und da sein können oder sogar da sein sollen.

Würde man die „eh da“ Leistung auf ärztliche Versorgung übertragen, so wäre es wie: Die Kostenträger würden den niedergelassenen Ärztinnen u. Ärzten sagen, sie seien ja „eh da“, deswegen könnte man die Leistung Beratung oder Telefonberatung, diverse Anamnesen oder Diagnostiken durchführen oder Rezepte ausstellen oder, oder nicht für sie zahlen. Sie seien ja „eh da“.

Das die „eh da“ Leistung von Seiten der Kostenträger ausschließlich auf Pflegefachberufe angewendet wird, hat sicherlich viele Gründe. Im Mindset ist sicherlich noch der Gedanke enthalten, Pflegefachberufe seien immer noch Nonnen, Diakonissen, die unentgeltlich arbeiten und deswegen „eh da“ sind. Des Weiteren wird der Mehrwert pflegefachlicher Leistungen, die die Forschungslage international gut dargelegt hat, nicht anerkannt. Diese haben einfach keinen Wert für unsere Entscheidungstragenden in diesem Land. Für die meisten Entscheidungstragenden sind Pflegefachberufe einfach nur Frauenberufe. Ich bin davon überzeugt, dass viele denken, dass Pflegefachberufe wie „Mütter“ seien (ich rede gerne von „Mami macht das schon Beruf“), die alles schön machen, wenn man krank ist. Sie sollen einfach nur die Härten eines ökonomisierten Gesundheitssystems ausgleichen. Hinter diesem Mindset stecken viele Stereotype, absolut veraltete Berufs- und Rollenbilder und eine Geringschätzung der Leistungen.

Die Möglichkeiten, die sich durch § 4, § 5 und § 37 des Pflegeberufegesetzes zur Professionalisierung der Pflege ergeben, werden in Deutschland bislang nicht ausreichend genutzt. Im Pflegeberufegesetz werden in § 4 Vorbehaltsaufgaben der Pflegefachberufe zwar benannt, jedoch fehlen klare leistungsrechtliche Definitionen und die praktische Umsetzung dieser Aufgaben. Auch die Ausbildungsziele, die in § 37 festgelegt sind und die Kompetenzen der Absolventinnen/en primärqualifizierender Pflegestudiengänge beschreiben, sind im Leistungsrecht nicht verankert.

Das Pflegestudiumstärkungsgesetz verfolgt das Ziel, die hochschulische Pflegeausbildung zu fördern und sicherzustellen, dass eine ausreichende Zahl hochqualifizierter Pflegefachpersonen zur Verfügung steht. Gleichzeitig soll das Gesetz Nachteile im Wettbewerb zwischen ausbildenden und nicht-ausbildenden Einrichtungen verhindern. Die Ressource „akademisch qualifizierte Pflegefachperson“ kann jedoch nur für die direkte Versorgung im Krankenhaus und in der Primärversorgung, in der Rehabilitation, im Sektor SGB XI erhalten werden, wenn klare Aufgaben- und Verantwortungsbereiche festgelegt werden, die es den Fachkräften ermöglichen, eigenverantwortlich in der Patientenversorgung zu arbeiten. Dafür bedarf es eines entsprechenden Berufsausübungs- und Leistungsrechts.

Solange politische Entscheidungstragenden diese Zusammenhänge nicht verstehen und im Wahlkampf immer nur die leeren Worthülsen vor sicher hertragen werden wie „Pflege so wichtig“, „Pflege so wertgeschätzt“ etc, bleibt einfach alles nur Gerede. In den letzten 20 Jahren ist strukturell nix passiert für Pflegefachberufe. Im SGB XI findet seit 1995 eine beständige Abwertung statt und im SGB V, wenn wir ehrlich sind auch. U.a., weil, die häusliche Krankenpflege die Krankenkassen nicht zahlen wollen und im Krankenhausbereich haben die DRGs eine Menge Schaden für die pflegefachliche Versorgung entfacht, die sich mit den derzeitigen Entwicklungen des Pflegebudgets wieder verschärfen.

Die Abwertung und Geringschätzung pflegefachlicher Leistungen findet in der „eh da“ Formulierung ihren Ausdruck!

Keine einzige Berufegesetzänderung wird daran etwas ändern, wenn dieses Land sich pflegefachliche Versorgung nicht leisten will. Die Rationierung schreitet einfach voran. Solange Entscheidungstragenden in allen Ebenen des Gesundheitssystems daran glauben, dass sie nur „Pflege“ vor eine Reform oder eine Maßnahme schreiben müssen, und sie etwas dann für „die“ Pflege tun, wird sich nicht viel zum Besseren ändern. Nur weil vor eine Reform „Pflege“ steht, ist nicht „Pflege“ drin. Ach übrigens, keine einzige Reform des SGB XI wird jemals die Pflegefachberufe stärken!

Es ist sehr notwendig, ein umfassendes Leistungsrecht zu etablieren, das pflegerische Leistungen in der Gesundheitsversorgung, insbesondere im Rahmen des SGB V, verbindlich finanziert. Dabei sollten auch ambulante und sektorenübergreifende Leistungen in der Primärversorgung einbezogen werden.